地域密着型サービスの届出について

指定・廃止等の届出について

• 様式第1号（指定・更新申請書） （Wordファイル：22KB）
• 様式第3号（指定変更届） （Wordファイル：19KB）
• 【届出添付書類一覧表】 （Excelファイル：37KB）
• 様式第5号（廃止・休止届出書） （Wordファイル：19KB）
• 様式第7号（指定辞退届出書） （Wordファイル：18KB）
• 付表2～7 （Excelファイル：114KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式） （Excelファイル：33KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護用） （Excelファイル：34KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護用） （Excelファイル：101KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護用） （Excelファイル：115KB）
• 組織体制図（参考様式） （Excelファイル：36KB）
• 経歴書（参考様式） （Wordファイル：35KB）
• 雇用証明書（参考様式） （Wordファイル：63KB）
• 実務経験証明書（参考様式） （Wordファイル：30KB）
• 平面図（参考様式） （Excelファイル：28KB）
• 設備・備品等一覧（参考様式） （Wordファイル：29KB）
• 居宅面積等一覧（参考様式） （Excelファイル：31KB）
• サービス提供実施単位一覧（参考様式） （Wordファイル：32KB）
• 誓約書（介護のみ）役員名簿付き（参考様式9-1） （Wordファイル：59KB）
• 誓約書（介護と予防）役員名簿付き（参考様式9-2） （Wordファイル：69KB）
• 介護支援専門員一覧（参考様式） （Wordファイル：33KB）
• 指定に係る誓約書（参考様式） （Wordファイル：27KB）
• 法人の基本情報の変更用（事業所一覧） （Excelファイル：27KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表一式(令和4年10月～) （Excelファイル：104KB）

加算等の届出について

体制届は、新たな加算等の追加・廃止の変更がある場合に届出が必要になります

• 令和7年4月以降体制届等様式(一式) （Excelファイル：2.05MB）
• 令和6年4月～5月体制届等様式(一式) （Excelファイル：741KB）
• 令和6年6月以降体制届等様式(一式) （Excelファイル：729KB）
• 介護給付費算定等に関する届出書 （Excelファイル：45KB）
• 介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（令和4年10月～) （Excelファイル：104KB）
• （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excelファイル：33KB）
• （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護用） （Excelファイル：34KB）
• （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護用） （Excelファイル：101KB）
• （参考様式）勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護用） （Excelファイル：115KB）

加算に係る添付書類

『地域密着型通所介護』

中重度者ケア加算

• （参考様式）中重度ケア体制加算 （Excelファイル：30KB）
• （参考様式）常勤職員要件確認書（中重度ケア体制加算・認知症加算用） （Excelファイル：59KB）

ADL維持加算

• （別紙19）ADL維持等維持加算に係る届出書 （Excelファイル：35KB）
• 各要件を満たすことがわかる書類

認知症加算

• （参考様式）認知症加算 （Excelファイル：31KB）
• （参考様式）常勤職員要件確認書（中重度ケア体制加算・認知症加算用） （Excelファイル：59KB）

サービス提供体制強化加算

• （別紙12-4）サービス提供体制強化加算 （Excelファイル：31KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表） （Excelファイル：32KB）

『（介護予防）認知症対応型通所介護』

サービス提供体制強化加算

• （別紙12-9）サービス提供体制強化加算 （Excelファイル：33KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表 （Excelファイル：36KB）

若年性認知症利用者受入加算

• 要件を満たすことが分かる書類

『（介護予防）小規模多機能型居宅介護』

サービス提供体制強化加算

• （別紙12-10）サービス提供体制強化加算 （Excelファイル：33KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表 （Excelファイル：42KB）

若年性認知症利用者受入加算

• 要件を満たすことが分かる書類

『（介護予防）認知症対応型共同生活介護』

看取り介護加算

• （参考様式）看取り介護に係る届出書 （Excelファイル：32KB）

夜間勤務条件基準

• （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excelファイル：36KB）

若年性認知症利用者受入加算

• 要件を満たすことが分かる書類

身体拘束等の適正化

• 要件を満たすことが分かる書類（例：身体拘束等の適正化のための指針を整備した書類等）

認知症専門ケア加算

• 研修修了証の写し

サービス提供体制強化加算

• （別紙12-11）サービス提供体制強化加算 （Excelファイル：32KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算:算定要件確認表 （Excelファイル：37KB）

『地域密着型介護老人福祉施設』

看護体制加算1・加算2

• （別紙9-3）看護体制加算に係る届出書 （Excelファイル：40KB）
• （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表及び資格証の写 （Excelファイル：16KB）

ユニットケア体制

• （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表及び資格証の写 （Excelファイル：16KB）

夜勤職員配置加算

• （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excelファイル：16KB）

準ユニットケア体制

• 平面図（施設基準を満たすことが分かる書類）
• （参考様式）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表及び資格証の写 （Excelファイル：16KB）

個別機能訓練体制

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表及び資格証の写 （Excelファイル：16KB）

介護ロボットの導入

• （別紙22）介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excelファイル：31KB）
• 各要件を満たすことがわかる書類

栄養マネジメント加算

• （別紙11）栄養マネジメントに関する届出書 （Excelファイル：33KB）
• 管理栄養士の資格証の写し

配置医師緊急時対応加算

• （別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excelファイル：31KB）

看取り介護体制

• （別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書 （Excelファイル：14KB）
• 平面図（要件を満たすことが確認できる書類：看取りに関する指針など）

認知症専門ケア加算

• 加算1：「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
• 加算2：「認知症介護者研修」の修了証の写し

褥瘡マネジメント加算

• （別紙23）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （Excelファイル：30KB）

日常生活継続支援加算

• （別紙12-6）サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excelファイル：39KB）
• （参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表 （Excelファイル：39KB）
• （参考様式）職員の配置状況 （Excelファイル：30KB）：日常生活支援加算を算定する場合、直近3カ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「（参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表」または、これに準じた書類で記録してください。

サービス提供体制強化加算

• （別紙12-6）サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excelファイル：39KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算：算定要件確認表 （Excelファイル：39KB）
• （参考様式）職員の配置状況 （Excelファイル：30KB）