※No.　　　　　　　　　　　　

	屋 外 広 告 物 撤 去 届

                                                   　平成　　　年　　　月　　　日

   宇陀市長 　　　　　　 　様

                    届　出　者       住　所
                   広告物表示者
                   又は管理者      氏　名
                                    名称及び
                                    代表者氏名

                                        電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  下記の屋外広告物を撤去しましたので届けます。	
	表示又は設置場所		
	種　　　　　　　 　類		 数　量		
	形式寸法	   横    　　 メートル     高さ          メートル

   縦     　　メートル     面積          平方メートル	
	許可年月日及び許可番号	   　　　　年　　月　　日  　　　　　　　　第 　　　 号	
	許可期間	   　　　　年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日まで	
	撤去年月日	   　　　　年　　月　　日	

 付

 近

 見

 取

 図	   Ｎ 　主要道路等の名称を必ず明記すること

	     広告表示（意匠）内容	

				

				

				
				
 　　 ※は記入しないこと。