第１号様式（第１条関係）

                           　 広 告 物 許 可 申 請 書	
	
 表示又は設置の場所			
	 種　　　　　　　類		 数量			
	
 形状寸法	 横　　　メートル 高さ　 　　　メートル

 縦　　　メートル 面積　 　平方メートル	 照明の

 大　要			
	
 表示又は設置の期間	 　　　　　　　年　　　月　　　日から

 　　　　　　　年　　　月　　　日まで		
	  管
  理
  者	    住　所	 　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）		
		    氏　名			
	  広
  告
  主	  　住　所	 　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）		
		  　氏　名			
	  施
  工
  者	  　住　所	 　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）		
		  　氏　名			
	 施工期間	 着手	許可の日から　日以内	 完了	 着手の日から　日以内		
	
 添付書類	 １　附近の見取図     　　２　色彩・意匠を表わす図面
 ３　仕様書及び設計書（はり紙・はり札等の場合を除く）
 ４　その他市長が必要と認める書類		
	 備考			
 　　                    表示
 　　上記のとおり広告物を　　　　　　　　　　　したいので奈良県屋外広告物条例
                         掲出する物件を設置
 　第５条第１項の規定により許可を申請します。
 　　　　　　　年　　月　　日
 　　宇陀市長　　　　　　　殿　　　　　　　住　所
                                                               （電話　　　　）
                                           氏　名　　　　　　　             印	

 受

 付

 欄		
 手

 数

 料

 欄	  種　類			
				  件　数			
				  単　価			
				  手数料			

　注　１　表示又は設置の場所が数箇所にわたり、書ききれないときは、別紙に記載し
　　　　てください。
　　　２　法人の場合には、その名称主な事務所の所在地及び代表者の氏名を記載して
　　　  ください。