様式第11号(第18条関係)

寄附証書

年　　月　　日　

　宇陀市長　　　　様
                                             事業者　住所　　　　　　　　　　　　
                                                      氏名　　　　　　　　　　印　
                                                  電話番号　　　　―　　―　　　　

　下記の土地は、私有地のところ今般宇陀市の　　　　　　　　施設用地として宇陀市に寄附します。

記

土地の表示
　　　　　　　　　　　　　　　　　宇陀市　　　　　　　区　　　　　　　　地内
地　番	地　目	地　積	所有者名	公共施設名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　※　登記承諾書については、施設別に提出すること。