様式第9号(第18条関係)

公共施設用地の寄附申込書

年　　月　　日　

　宇陀市長　　　　様
                                                 申請者　住所　　　　　　　　　　　　
                                                          氏名　　　　　　　　　　印　                     
                                                      電話番号　　　　―　　―　　　　

　下記開発事業により設置された公益施設用地を宇陀市宅地開発等指導要綱第25条第2項の規定により寄附したいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　開発事業地　　　　              宇陀市
2　寄附原因年月日　　              都市計画法第36条第3項の規定に基づく公告の日の翌日
3　寄附しようとする土地の表示　　　宇陀市　　　　　　　区　　　　　　　　地内
地　番	地　目	地積	所有者名	公共施設名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　※　関係書類　別紙のとおり