様式第6号(第18条関係)
公共、公益施設引継申請書
年　　月　　日　
　宇陀市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―(　　)―　　　　

　宇陀市宅地開発等指導要綱第25条第1項の規定に基づき、下記公共、公益施設の引継ぎを願いたく、関係書類を添えて申請します。
記
開発事業地	　	
事業者住所、氏名	　	
開発行為許可日	　　　　　　年　　　月　　　日	
施工者住所、氏名	　	
施設名及び名称	幅　員	延　長	面　積	備　考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
検査年月日	年　　月　　日	検査合格証交付	年　　月　　日	

　※　上記書式に、各施設別管理台帳、管理図面及びデジタルデータを主管課と協議の上作成し、添付すること。
　　　道路の場合、起点、終点地番を備考欄に記入のこと。
　　　公共、公益施設について、寄附し、又は帰属するため必要な書類は、別紙のとおりとする。