様式第5号(第17条関係)
引継検査合格証

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　事業者　　　　様
宇陀市長　　　　　　　　　　印　

　宇陀市宅地開発等指導要綱第24条第1項の規定に基づく検査に下記施設が合格したことを証明します。

記

開発事業地	　	
事業者住所、氏名	　	
設計者住所、氏名	　	
施工者住所、氏名	　	
施　設　名	幅　員	延　長	面　積	備　考