様式第4号(第17条関係)
年　　月　　日　

　宇陀市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―(　　)―　　　　

公共、公益施設引継検査申請書

　宇陀市宅地開発等指導要綱第24条第1項の規定に基づき、下記公共、公益施設が完成したので検査願いたく申請します。
記
開発事業地	　	
事業者住所、氏名	　	
設計者住所、氏名	　	
施工者住所、氏名	　	
施　設　名	幅　員	延　長	面　積	備　考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　※上記申請書に次の図書を添付してください。
　　・出来型図面(平面図、横断図、縦断図、構造図、詳細図)
　　・工事写真(各施設別に整理)　　・試験成績表・その他特に必要と認めるもの