様式十一の二
地区計画の区域内における行為の届出書
平成　　年　　月　　日

宇陀市長　 　　　　　　　　 殿
　　　　建築主　住　所

　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、
　　　土地の区画形質の変更
　　　建築物の建築又は工作物の建設
　　　建築物等の用途の変更　　　　　　　　について、下記により届け出ます。
　　　建築物等の形態又は意匠の変更
　　　木竹の伐採
記
　１．行為の場所　　　宇陀市榛原区
　２．行為の着手予定日　　　平成　　年　　月　　日
　３．行為の完了予定日　　　平成　　年　　月　　日
　４．設計又は施工方法

(1)土 地 の 区 画 形 質 の 変 更	　区 域 の 面 積　 　  　　　　　　㎡	
 (2) 建築物の建築又は工作物の建設	(ｲ)行為の種別（建築物の建築・工作物の建設）　（新築・改築・増築・移転）	
	(ロ)設　計　の　概　要		届 出 部 分	届出以外の部分	合　　計	
		(Ⅰ)敷地面積			.　　㎡	
		(Ⅱ)建築又は建設面積	.　㎡	.　　㎡	.　　㎡	
		(Ⅲ)延べ面積	  　　   .　㎡(　　　　  ㎡)　	  .　　㎡
(          ㎡)	　　　　 .　　㎡
(           ㎡)	
		(Ⅳ)高さ
　　地盤面から
　　　　 　.　　　ｍ	(Ⅴ)用　　　　　途　	
			(Ⅵ)垣又は柵の構造　	
(3)建築物等の用途の変更	(ｲ)変更部分の延べ面積	(ﾛ)変更前の用途	(ﾊ)変更後の用途	
	㎡			
(4)建築物等の形態又は意匠の変更	変更の内容	
(5)木　竹　の　伐　採	伐採の面積　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
   備　考
      １．届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載
　      すること。
　　　２．建築物等の用途について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。
　　　３．地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
　　　４．建築物が兼用住宅の場合は、当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を（）内
  　　　に記載すること。
　　　５．同一の土地の区域について２以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書に
　　　　よることができる。