都市計画道路区域証明願

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　宇陀市長　 　　　　　　　   殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　  　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　下記申請場所について、都市計画道路区域の証明を願いたく、関係書類を添えて申請します。
　
記

１　路線名 　 大和都市計画道路　　 ・　　・　　　　　　　　線（W=　　　ｍ）
２　申請場所　　宇陀市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別図のとおり）
３　申請建築物の用途
４　申請建築物の構造
　※　受　付　欄	※別添図面に記入のとおり、大和都市計画道路　　・　　・
　　　　　　　　　　線（W=　　　 ｍ）の区域を証明します。
　
　　なお、この区域線は、２,５００分の１の図面より転写したため、
　工事施行の際と多少相違（ずれ）が生じる場合もありますので、
あらかじめご了承下さい。
　　　
平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　宇陀市長	

		
 （注）１　※印の欄は、記入しないで下さい。
　　　 ２　添付図面　ア　位置図（縮尺１／２，５００）に申請場所を明記のこと。
　　　　　　　　　　 イ　敷地現況平面図（実測図）　（縮尺１／５００以上）
　　　　　　　　　　 ウ　配置図　　エ　建物平面図　 オ　立面図
　　　　　　　　　　　（ウ、エ及びオについては、設計図面のできている場合）
　　　 ３　この書類は、２部提出して下さい。
　　　 ４　代理人の場合は、委任状を添付して下さい。