様式第1号(第5条関係)

有害鳥獣防除施設設置事業補助金交付申請書

　　宇陀市長　　　　様
　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度において、有害鳥獣防除施設設置事業を実施したいので、宇陀市有害鳥獣防除施設設置被害防除事業補助金交付要綱第５条の規定により補助金を交付されたく申請します。

　事業計画（防護柵、天井付き囲み柵、防鳥網）
設置地番	防除柵の種類	規模(延長)	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	

　事業計画（掘り返し防止パイプ、杭）
設置地番	追加資材の種類	規模(本数)	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	
　
　	　
　	　
　	

設置位置図

　	
　※付近の見取り図を書いて、設置位置が分かるように記入する。

様式第５号（５条関係）
納 税 等 確 認 承 諾 書

                　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宇陀市長　　　　　　　　　　様

                                     （行政サービス等申請者）
                                     　　住所
                                    　 　氏名                          　　　　 

 行政サービス事業名	 宇陀市有害鳥獣防除施設被害防除事業補助金	

           上記行政サービスの申請に際し、市税の納税状況を担当職員が
　　　     確認することについて同意します。

　　納税状況の確認内容

  　　対象年度 ：　全 年 度　・　　　　　年度 ～  　　　　年度

  　　　　上記対象年度の滞納の有無：　　有　　・　　無	

 確認年月日	       年　　月　　日	
 確認担当職員