様式第1号(第6条関係)
宇陀市産木材利用促進事業商品券交付申請書
　　年　　月　　日
宇陀市長　様
申請者　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度において、宇陀市産木材利用促進事業商品券の交付を受けたいので、宇陀市経済対策としての市産木材利用促進事業商品券交付要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　宇陀市産木材利用に関する事項
建築物等の施工地	　	
製材業者	商号	　	
	住所	　	
	連絡先	　	
	　合法木材供給事業者認定番号　　奈良県木連合・奈森合認　第　　号	
建築業者	商号	　	
	住所	　	
	連絡先	　	
工事内容	(具体的に記入してください。)	
予定工期	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　　　	
予定宇陀市産木材利用材料費	円(消費税を含む。)	
概算総事業費	千円　　　　　　	
2　添付書類
　(1)　登記簿又は固定資産証明書若しくは不動産売買契約書の写し
　(2)　納税等確認承諾書(様式第2号)
(3)  施工箇所の図面及び写真
　(4)　市産木材利用予定内訳書
　(5)　前年度1月1日現在の住所地の市区町村長が発行する納税証明書(市外在住者に限る)

申請にあたっては、次の内容を誓約の上、□にレを記入してください。

□	私は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者には該当しません。
１　事業から暴力団を排除するため、申請者に暴力団でない旨の誓約をお願いしています。
２　この申請書に記載された内容は、桜井警察署に照会する場合がありますが、この申請書に記載された個人情報を、この事務の目的及びこの事務から暴力団を排除する目的以外には使用しません。