様式第1号(第4条関係)

宇陀市室生屋内山村広場利用許可申請書

令和 年 月 日

宇陀市長 金 剛 一 智 様

申請者住所

団体名

代表者氏名 印

電話

次のとおり宇陀市室生屋内山村広場を利用したいので申請します。利用に際しては利用の諸規定を厳守します。

利用日時	令和 年 月 日( 曜日)	時 分から
時 分まで
利用目的
利用人数	男 人 女 人 計 人
利用種別	多目的広場Ａ 多目的広場Ｂ 交流棟(談話室・作業室)
使用備品等	備品等	備品等	備品等
種類	数量	種類	数量	種類	数量
持込み機材
使用料	円

申請に当たっては、次の内容を誓約の上、□にレを記入してください。

☐自己又は、自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号第２条第２号に規定する暴力団をいう。)、暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者には該当しません。

※事業から暴力団を排除するため、申請者に暴力団でない旨の誓約をお願いしています。

また、奈良県警察本部に照会する場合がありますが、この様式に記載された個人情報は、本事務の目的及び本事務から暴力団を排除する目的以外には使用しません。

納付書番号	月／日	領 収
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