様式第４号(第１０条関係)
                                                    年　　　月　　　日

宇陀市長　　         様
　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金申請者　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

宇陀市スズメバチ駆除費補助金交付請求書

年　　　月　　　日付け　　　第　　　号によって交付決定された補助金の交付を受けたいので、宇陀市スズメバチ駆除費補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり請求します。

記

1　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先

金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀　　行
金庫・組合
農　　協	　　　　　　　　本店
　　　　　　　　支店
　　　　　　　　出張所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

※口座名義人は、補助金の交付決定を受けた本人に限ります。