様式第1号(第６条関係)
                                           　　       　　  年　　　月　　　日

宇陀市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金申請者　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

宇陀市スズメバチ駆除費補助金交付申請書
補助金の交付を受けたいので、宇陀市スズメバチ駆除費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
スズメ
バチの
巣を駆
除した
場所等	所在地	宇陀市	
	所有者等氏名		
	場所	居宅　・　倉庫　・　その他(                         )	
	駆除年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
駆除委託業者名	住　　所
業 者 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電    話	
駆除に要した費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	※　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　円	
※ 駆除に要した費用の１/２（100円未満切捨て）又は10,000円のいずれか低い額
1添付書類
(1)	　スズメバチの営巣駆除に要した費用の明細が記載された領収書の写し
(2)	　駆除を実施した場所の位置図及び見取図
(3)	　駆除前及び駆除後のカラー写真各1枚（営巣が分るもの）
(4)	　納税等確認承諾書（様式第２号）又は納税証明書（市外に住所を有する者の場合）
(5)	　その他、市長が必要と認める書類