平成　　年　　月　　日

奈良県教育委員会　教育長　様

依頼者　住　所
氏名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

遺跡有無確認踏査願

このたび下記の地域において　　　　　　　　　　　を実施したいので、遺跡の有無について事前に踏査くださるようお願いします。

記

１　踏査依頼地　　　奈良県宇陀市

２　開発面積

３　連絡先（担当者）　

４　現　　　　　状

５　踏査希望月日　　　　　　　平成　　年　　月　　日

６　添付図面等
（１）位置を示す地図
　（２）範囲を示す地図
（３）工法を示す地図
　（４）土地所有者の承諾書

７　その他特記事項